Steenopvangmanden zijn een veelgebruikt accessoire tijdens ERCP. Voor de meeste artsen die nieuw zijn bij ERCP, zijn de opvangmanden voor stenen beperkt tot slechts 'hulpmiddelen voor het oppakken van stenen', onvoldoende voor het omgaan met complexe ERCP-situaties. Vandaag zal ik een samenvatting en informatie geven over ERCP-steenopvangmanden op basis van relevante informatie die ik heb beoordeeld.
Algemeen klassement
Manden voor het ophalen van stenen worden gecategoriseerd als geleidemanden met voerdraad-, niet-voerdraad-geleide manden en geïntegreerde manden. Geïntegreerde manden omvatten standaardmanden zoals Micro{4}}Tech en Rapid Exchange (RX)-manden zoals Boston Scientific. Omdat geïntegreerde manden en Rapid Exchange-manden duurder zijn dan standaardmanden, kunnen sommige instellingen en chirurgen het gebruik ervan vermijden vanwege kostenoverwegingen. Ongeacht de directe kostenbesparing geven de meeste chirurgen echter de voorkeur aan voerdraad-geleide manden voor lithotripsie, vooral voor grotere galwegstenen.
Mandvormen kunnen worden gecategoriseerd als 'zeshoekig', 'diamant' en 'spiraal'. Deze omvatten diamant-, domia- en spiraalvormen, waarbij domia-manden het meest worden gebruikt. Elke mand heeft zijn eigen voor- en nadelen, en de keuze moet flexibel zijn op basis van feitelijke omstandigheden en persoonlijke voorkeuren.
Omdat zowel diamant- als domia-manden een flexibele "uitgebreide voorkant en versmalde achterkant"-structuur hebben, vergemakkelijken ze het verwijderen van stenen. Als een grote steen vast komt te zitten en niet kan worden verwijderd, kan de mand soepel worden losgemaakt, waardoor gênante ongelukken worden voorkomen.
Gewone "Diamant" mand
Gewone "zeshoekige" manden zijn relatief zeldzaam, of worden alleen gebruikt in lithotripsiemanden. Door de grotere ruimte in de diamantmand kunnen kleinere stenen gemakkelijk ontsnappen. Spiraalmanden zijn gemakkelijk in te brengen, maar moeilijk te verwijderen. Het gebruik van een spiraalmand vereist een grondig begrip van de steen en het anticiperen op de operatie om steenopstoppingen te minimaliseren.
Spiraalvormige mand
Tijdens het verwijderen van grotere stenen wordt een snel-wisselmand met geïntegreerde verpulverings- en breekfuncties gebruikt, waardoor de operatietijd wordt verkort en het succespercentage van de verpulvering wordt vergroot. Bovendien kan, als de mand voor beeldvorming wordt gebruikt, een pre-procedure voor het spoelen en verwijderen van het contrastmiddel worden uitgevoerd voordat de mand in de galwegen terechtkomt.
II. Productieproces
De hoofdstructuur van de steenopvangmand bestaat uit een mandkern, een buitenmantel en een handvat. De mandkern bestaat uit manddraad (titanium-nikkellegering) en trekdraad (304 medisch roestvrij staal). De manddraad is een gevlochten legeringsstructuur, vergelijkbaar met de vlecht van een strik, die helpt het doel vast te leggen, slippen voorkomt en een hoge spanning handhaaft, waardoor deze minder vatbaar is voor breuk. De trekdraad is een gespecialiseerde medische draad met een hoge treksterkte en goede taaiheid, dus deze wordt hier niet in detail besproken.
In dit gedeelte wordt aandacht besteed aan de lasnaden tussen de trekdraad en de manddraad, en tussen de manddraad en de metalen kop. De lassen tussen de trekdraad en de manddraad zijn bijzonder kritisch. Dit ontwerp stelt extreem hoge eisen aan het lasproces. Manden van slechte- kwaliteit kunnen er niet alleen niet in slagen de stenen te fragmenteren, maar ze kunnen er ook voor zorgen dat de lasnaden tussen de trekdraad en de draad van de gaasmand breken tijdens lithotripsie na verwijdering, waardoor de mand en de steen vast komen te zitten in het galkanaal. Dit kan het achteraf verwijderen van stenen bemoeilijken (waarvoor meestal een tweede mandje nodig is) en kan zelfs een operatie vereisen.
Bij veel standaardmanden is de lasverbinding tussen de geleidingsdraad en de metalen punt slecht, wat gemakkelijk tot breuk van de mand kan leiden. De manden van Boston Scientific gaan echter een stap verder en bevatten een veiligheidsmechanisme. Dit betekent dat als hogedruklithotripsie er nog steeds niet in slaagt de steen te fragmenteren, het vastdraaien van de mand de metalen punt aan de voorkant beschermt, waardoor de integriteit van de mandgeleidingsdraad en de trekdraad wordt gewaarborgd, waardoor wordt voorkomen dat de mand en de steen in het galkanaal achterblijven.
Ik zal niet in detail treden over de buitenste canule en het handvat. Steenbrekers van verschillende fabrikanten variëren, en ik zal dit later in meer detail onderzoeken.
Hoe te gebruiken: Het verwijderen van getroffen stenen kan een complex proces zijn. Dit kan te wijten zijn aan de onderschatting door de chirurg van de toestand en de aanhangsels van de patiënt, of aan de kenmerken van de galwegstenen zelf. Hoe dan ook moeten we eerst begrijpen hoe we impact kunnen vermijden, en ten tweede wat we moeten doen als er impact optreedt.
Om impactie van de mand te voorkomen, moet een cilindrische ballon worden gebruikt om de papillaire opening te verwijden voordat de steen wordt verwijderd. Andere methoden voor het verwijderen van getroffen manden zijn het gebruik van een tweede mand (mand-naar-mand) en chirurgische verwijdering. In een recent artikel wordt ook gemeld dat APC kan worden gebruikt om de helft (twee of drie) van de voerdraden weg te branden, waardoor de getroffen mand vrijkomt.
IV. Behandeling van impactie van stenen mandjes
Het gebruik van mandjes omvat hoofdzakelijk twee aspecten: mandselectie en mandverwijdering. De selectie van de mand hangt voornamelijk af van de vorm en diameter van de mand, en van de vraag of er noodlithotripsie wordt gebruikt of beschikbaar is (algemeen verkrijgbaar in endoscopiecentra).
Momenteel wordt de 'diamant-vormige' mand, ook wel de Dormia-mand genoemd, vaak gebruikt. De ERCP-richtlijnen vermelden dit mandje specifiek in het hoofdstuk over het verwijderen van galwegstenen. Het heeft een hoog slagingspercentage bij het verwijderen van stenen en is gemakkelijk te verwijderen, waardoor het de voorkeurskeuze is voor de meeste steenverwijderingsprocedures. De manddiameter moet worden geselecteerd op basis van de steengrootte. Ik kan niet ingaan op het kiezen van een mandmerk; kies op basis van uw persoonlijke voorkeur.
Techniek voor het ophalen van stenen: Plaats de mand over de steen en voer steenverwijderingstests uit onder contrastbeeldvorming. Voordat u de steen verwijdert, voert u uiteraard EST of EPBD uit, afhankelijk van de steengrootte. Wanneer het galkanaal beschadigd of vernauwd is, is er mogelijk niet genoeg ruimte om het mandje te openen. Daarom moet het verwijderen van stenen worden afgestemd op de specifieke situatie. Het is zelfs mogelijk om de steen voor verwijdering naar een ruimer galkanaal te verplaatsen. Houd er bij galwegstenen in het hilargebied rekening mee dat tijdens het verwijderen of testen van de mand de steen in de lever kan worden geduwd en niet kan worden teruggehaald.
Voor het ophalen van stenen met een mand zijn twee voorwaarden nodig: ten eerste voldoende ruimte boven of naast de steen om de mand te openen; ten tweede: vermijd het verwijderen van grote stenen, die zelfs met de mand volledig geopend lastig kunnen zijn om terug te halen. We zijn ook gevallen tegengekomen waarbij stenen zo groot als 3 cm werden verwijderd na endoscopische lithotripsie. In deze gevallen is lithotripsiechirurgie noodzakelijk. Deze procedure brengt echter aanzienlijke risico's met zich mee en vereist de expertise van een ervaren chirurg.
